PRAXIS FÜR KARDIOLOGIE UND ANGIOLOGIE

JANSEN - PROBST - REISDORFF - GEIMER - COLL

Untersuchungen

PTCA (Ballondilatation/Stent-Implantation)
Die PTCA wird meist als Ballondilatation einer Engstelle (Stenose) einer Herzkranzarterie mit Stent-Implantation (Einsetzen einer Gefäßstütze) durchgeführt. PTCA bedeutet ursprünglich Perkutane Transluminale Coronar-Angioplastie. Als Ballondilatation 1977 erstmals durchgeführt, erlangte die Methode innerhalb eines Jahrzehnts stark zunehmende Anwendung und wird mittlerweile häufiger als die Bypass-Operation als alternatives Verfahren eingesetzt. Als wesentlicher Fortschritt kam die Stent-Technologie (Implantation von Gefäßstützen) hinzu, die das kurzfristig erzielte Ergebnis (Primärerfolg) und auch den Langzeitverlauf erheblich verbesserte. Andere Technologien, die zunächst mit hohen Erwartungen eingeführt wurden, wie die Laserangioplastie, die direktionale Atherektomie (das Abtragen von Plaquematerial aus dem Gefäßinneren) oder die Rotationsatherektomie (Fräsen mit einer bohrenden bzw. schleifenden Katheterspitze) konnten sich wegen überwiegend schlechterer Langzeitergebnisse gegen die einfache Ballondilatation nicht durchsetzen. Der Eingriff wird hinsichtlich des Zugangs zum Herzen zunächst ähnlich wie eine Linksherzkatheterisation durchgeführt und kann ggf. direkt im Anschluss an die Diagnosestellung in einer Sitzung mit der Herzkatheteruntersuchung erfolgen.

Wann wird die PTCA durchgeführt? - Bei der Behandlung hochgradiger Stenosen der Koronararterien oder Rekanalisation (Wiedereröffnen) von verschlossenen Gefässen sind grundsätzlich alternativ die medikamentöse oder auch die operative Therapie (Bypass-OP) zu erwägen. Wichtige Kriterien bei der Therapieentscheidung sind das Beschwerdebild des Patienten und seine Gefährdung durch die in seinem Fall bestehende Erkrankung (symptomatische und prognostische Indikation). Bei schwerer Erkrankung / komplexen 3-Gefässerkrankungen / Hauptstammstenose wird man sich eher zur Bypass-OP entschliessen. Günstigere Voraussetzungen für eine PTCA bestehen bei weniger schwerer Erkrankung, also bei 1- oder 2-Gefässerkrankung mit einer oder auch mit mehreren umschriebenen Engstellen. Ein sehr wichtiges Einsatzgebiet ist der akute Herzinfarkt, bei dem die umgehende Herzkatheteruntersuchung und sofortige PTCA die erfolgreichste Behandlung darstellt. Hier kann durch möglichst frühe Behandlung (innerhalb von 1-4 Stunden nach Schmerzbeginn), d.h. durch rasche Wiedereröffnung des verschlossenen Gefässes, welches den Infarkt verursacht, effektiv Herzmuskelgewebe gerettet werden, also die Ausbildung eines größeren Infarkts verhindert werden.

Wie läuft die PTCA ab? - Der Eingriff wird hinsichtlich des Zugangs zum Herzen zunächst ähnlich wie eine Linksherzkatheterisation durchgeführt und kann ggf. direkt im Anschluss an die Diagnosestellung in einer Sitzung mit der Herzkatheteruntersuchung erfolgen. Die Untersuchung findet in örtlicher Betäubung statt. Es ist keine Narkose erforderlich; auf Wunsch kann ein leichtes Beruhigungsmittel verabreicht werden. Über einen venösen Zugang am Arm (Infusion) können während der Untersuchung Medikamente verabreicht werden. Die Punktion eines Gefäßes (meist in der Leiste, sonst in der Ellenbeuge oder am Handgelenk) wird eine so genannte Schleuse eingebracht, ein nur etwa 1,9 mm dünnes und 10 cm langes Plastikschläuchlein mit Rückschlagventil. Über diese Schleuse können dann ein so genannter Führungskatheter in die Arterie eingebracht werden und mit Hilfe eines feinen Führungsdrahts unter Durchleuchtungskontrolle zum Herzen geschoben werden, wo er am Abgang der betreffenden Koronararterie positioniert wird. Durch den Führungskatheter kann Kontrastmittel injiziert werden, so dass das Gefäß auf dem Röntgenschirm sichtbar wird. Ein sehr feiner Führungsdraht, der eine weiche, leicht gebogene Spitze aufweist und so steuerbar ist, kann unter Sichtkontrolle (Durchleuchtungsbild) in die Koronararterie und durch die Engstelle hindurch vorgeschoben werden. Dieser Führungsdraht dient als Schiene für den Ballonkatheter. Die Größe des Ballons richtet sich nach dem Gefäßkaliber und der Stenosebeschaffenheit (Durchmesser des aufgedehnten Ballons ca. 2 bis 4 mm, Länge um 2 cm). Der Ballonkatheter wird dann in nicht entfaltetem Zustand über den Draht in die Koronararterie bis in die Engstelle geschoben und kann und hier mit kontrastmittelhaltiger Flüssigkeit unter hohem Druck entfaltet werden. Der Ballon erreicht beim Aufdehnen einen fest definierten Durchmesser, der auch bei sehr hohen Druckwerten (meist 8 - 14 bar) nur noch gering ansteigt (er wird nicht wie ein Luftballon immer größer). So können auch harte Ablagerungen und Verkalkungen im Gefäßinneren aufgedehnt / aufgebrochen werden, ohne daß das Gefäß zerreisst. Während des Aufdehnens wird der Blutfluss im Gefäß unterbrochen und es kann zu Durchblutungsstörungen und Brustschmerzen kommen, die aber meist nur leicht ausgeprägt sind und rasch abklingen, wenn sich nach Beendigung der Aufdehnung mit dem Ballon (wenige Sekunden, evtl. bis zu einer Minute, nur kurze Aufdehnung bei Auftreten von Schmerzen) und Rückzug des Ballonkatheters die Durchblutung normalisiert.

Mechanismus der Ballondilatation
- Aufbrechen der Ablagerung in der Gefäßwand,
- Komprimieren des Plaque-Materials,
- Drücken des Materials nach außen in die Gefäßwand,
- leichtes Aufdehnen der Gefäßwand.

Stent-Implantation - Zur Verbesserung des Primärerfolgs wird in der Regel anschließend eine Gefäßstütze (Stent) eingesetzt. Der Stent ist ein feines Metallgeflecht, das zunächst komprimiert auf einen Ballonkatheter montiert ist und durch Entfalten des Ballons in der Engstelle exakt im entsprechenden Gefäßbereich entfaltet wird. Hierdurch werden die Ablagerungen, die nach alleiniger Ballondilatation wieder ins Gefäßinnere zurück fallen können, fest an der Gefäßwand gehalten und auch mögliche Einrisse in der Gefäßwand (Dissektionen) wieder fixiert. Das akut-Ergebnis kann so entscheidend verbessert werden; ebenso sinkt die Komplikationsrate. Ein möglichst optimaler Primärerfolg ist ein entscheidendes Kriterium für einen guten Langzeit-Verlauf. Die so genannte Restenose-Rate, also Rezidive mit erneuter Ausbildung von Stenosen an der gleichen Stelle (diese entstehen durch überschiessendes Wachstum der Gefässinnenhaut bei der Abheilung und durch Vernarbung innerhalb eines Zeitraums von 3 bis 6 Moanten), die u.U. eine erneute Dilatation erfordern, konnte so deutlich reduziert werden. Dennoch ist noch in 10 - 20% der primär erfolgreich behandelten Fälle ein Wiederholungseingriff notwendig. Hier wird die neue Technologie der DES (drug eluting stents) möglicherweise einen entscheidenden Fortschritt bringen. Die DES-Gefäßstütze enthält eine Beschichtung, die im Gefäßinneren einen Wirkstoff freisetzt, der eine erneute Einengung durch überschiessendes Wachstum der Gefäßinnenhaut hemmen soll. Nach erfolgter Ballondilatation und Stent-Implantation werden Draht und Katheter gezogen. Die Schleuse bleibt u.U. noch wenige Stunden bis zur Normalisierung der Blutgerinnung liegen (während der Untersuchung ist die Gerinnung durch Gabe von Heparin herabgesetzt, um die Bildung von Blutgerinnseln zu verhindern) und es wird in allen Fällen die Weiterbeobachtung auf einer Überwachungsstation angeschlossen. Hier wird ggf. auch die Schleuse gezogen und ein Druckverband angelegt (20 Stunden Bettruhe, 24 Stunden Druckverband zur Vermeidung einer Nachblutung). Bei Verwendung dünnen Kathetermaterials bei der PTCA sind spezielle Verfahren zum Verschluss der Punktionsstelle (z.B. Naht oder Kollagenpfropf) meist nicht erforderlich. Das Krankenhaus kann bei unauffälligem weiteren Verlauf nach 1 Tag verlassen werden. Eine Schonung der Punktionsstelle ist für wenige Tage sinnvoll (keine starke körperliche Belastung, normale Alltagsaktivität erlaubt). Seitens des Herzens liegt nach erfogreicher PTCA keine weitere Einschränkung vor. Wichtig und nach Stent-Implantation von besonderer Bedeutung ist die weitere, regelmäßige medikamentöse Behandlung, über die der Patient schriftlich zu informieren ist (insbesondere die kombinierte Einnahme von ASS 100 mg und Clopidogrel 75 mg).

Risiken allgemein - Die PTCA ist wie andere invasive Verfahren mit möglichen Risiken oder Komplikationen verbunden, die jedoch nach sorgfältiger Vorbereitung und geplanter, also nicht notfallmäßiger Untersuchung sehr selten sind. An der Punktionsstelle kann es zu einem Bluterguss (Hämatom) kommen. Selten verschließt sich die punktierte Öffnung an der Arterie nicht (Aneurysma spurium), was eine erneute Kompression und Ruhigstellung notwendig machen kann, nur sehr selten den chirurgischen Verschluss des Defekts der Arterie. Verletzungen weiterer Gefäße oder Komplikationen am Herzen sind noch weitaus seltener. Das Gefäß-bezogene Risiko ist im Vergleich zur Herzkatheteruntersuchung durch die etwas dickeren Katheter leicht höher, aber immer noch gering. Sollten Herzrhythmusstörungen auftreten, ist eine sofortige Behandlung sicher gestellt (es erfolgt eine kontinuierliche Überwachung, die erforderliche technische Ausstattung ist gewährleistet). Hinsichtlich der Kontrastmittelverträglichkeit ist bereits vor der Untersuchung die Schilddrüsen- und Nierenfunktion oder ein Diabetes abzuklären, um ggf. erforderliche Maßnahmen einzuleiten. Bei Verdacht auf Kontrastmittelallergie werden besondere Vorsichtsmaßnahmen ergriffen. Glücklicherweise äußerst selten sind schwerwiegende Komplikationen wie Schlaganfall, Verletzung von Herzkranzarterien oder der Hauptschlagader, schwere Blutungen.

Spezielle, PTCA-bezogene Risiken
- Dissektion der Gefässwand
- Akuter Verschluss des zu dilatierenden Gefässes.

Eine Dissektion (Einriß in der Gefäßwand) kann in der Regel durch Abdecken mit einer Gefäßstütze stabilisiert werden. Nur in seltenen Fällen kommt es zum akuten Verschluss des Gefäßes (ca. 3 %). Durch Dilatation und Stent-Implantation kann das Gefäß in den meisten Fällen wieder eröffnet werden. Falls die Wiedereröffnung nicht gelingt, droht ein Herzinfarkt (in weniger als 1 %). Sehr selten kann eine notfallmäßige Bypass-Operation erforderlich werden. Aus diesem Grund besteht zwischen dem Herzkatheterlabor und einer herzchirurgischen Abteilung eine enge Kooperation, so daß im Notfall ohne zeitliche Verzögerung eine herzchirurgische Versorgung sichergestellt wäre. Derartige Notfälle sind seit Einführung der Stents tatsächlich sehr selten geworden. Die Mortalität (Sterblichkeit) ist bei geplanten Eingriffen äußerst gering und bei Notfall-Untersuchungen / Herzinfarkten mit kardiogenem Schock deutlich höher (insgesamt unter 0,5 %, auch bei kardiogenem Schock ist die akut-PTCA die erfolgversprechendste therapeutische Maßnahme). Grundsätzlich ist bei allen invasiven medizinischen Maßnahmen das Risiko der Untersuchung abzuwägen gegen das spontane Risiko des Patienten, dem er ohne genaue Diagnostik der Erkrankung und daher unsichere Therapie ausgesetzt wäre. Das Risiko der Untersuchung ist bei korrekter Indikationsstellung als gang erheblich geringer einzustufen und wird im vor der Untersuchung erforderlichen Aufklärungsgespräch zwischen Arzt und Patient genau erläutert werden. Bitte zögern Sie als Patient nicht, alle Ihnen in diesem Zusammenhang wichtigen Fragen zu stellen.

Rezidivstenose - Rezidive mit erneuter Ausbildung von Stenosen an der gleichen Stelle können durch überschiessendes Wachstum der Gefässinnenhaut bei der Abheilung und durch Vernarbung innerhalb eines Zeitraums von 3 bis 6 Monaten entstehen. Es kann eine erneute Dilatation erforderlich werden; in 10 - 20% der primär erfolgreich mit Ballondilatation und anschliessender Stent-Implantation behandelten Fälle ist auch bei optimalem Primärerfolg ein Wiederholungseingriff notwendig. Hier wird die neue Technologie der DES (drug eluting stents) möglicherweise einen entscheidenden Fortschritt bringen. Die DES-Gefäßstütze enthält eine Beschichtung, die im Gefäßinneren einen Wirkstoff freisetzt, der eine erneute Einengung durch überschiessendes Wachstum der Gefäßinnenhaut hemmen soll.

Praxis für Kardiologie und Angiologie - Arrenberger Str. 20 - Haus 3 (Auf dem Gelände des Herzzentrums) - 42117 Wuppertal
Tel.: ++49 (0) 202-739545-0 - Fax: ++49 (0) 202-300144 - Email: praxis@kardiologie-angiologie-wuppertal.de