PRAXIS FÜR KARDIOLOGIE UND ANGIOLOGIE

JANSEN - PROBST - REISDORFF - GEIMER - COLL

Untersuchungen

Die Elektrophysiologische Untersuchung (EPU)
Die EPU ist ein invasives Verfahren und wird in einem hierfür besonders ausgestatteten Herzkatheterlabor durchgeführt. Es werden mittels spezieller Elektrodenkatheter EKG-Ableitungen aus dem Herzinneren abgeleitet und das Erregungsleitungssystem im Herzen des Patienten durch Stimulationen über die Elektrodenkatheter untersucht. Nach genauer Diagnostik der Herzrhythmusstörung kann die Gefährlichkeit der vorliegenden Arrhythmie beurteilt und die am besten geeignete Behandlungsmethode gewählt werden. Sollte die Therapie der Wahl in einer Katheterablation bestehen, kann diese unmittelbar anschließend, d.h. ohne erneuten invasiven Eingriff zu einem späteren Zeitpunkt, erfolgen.

Ablauf der EPU - Die Untersuchung erfolgt liegend in örtlicher Betäubung; der Patient soll zuvor etwa 4 Stunden nüchtern sein. Auf Wunsch kann auch ein Beruhigungsmittel verabreicht werden. Eine Vollnarkose ist nur in Ausnahmefällen notwendig. Über Venen, seltener auch über Arterien, werden mehrere dünne Elektrodenkatheter zum Herzen vorgeschoben und an bestimmten Stellen im Herzen platziert. Nach Punktion eines Gefäßes mit einer dünnen Hohlnadel (meist in der Leiste, sonst am Hals oder in der Ellenbeuge) werden so genannte Schleusen eingebracht (nur etwa 1,5 bis 2.5 mm dünnes und 10 cm langes Plastikschläuchlein mit Rückschlagventil). Über diese Schleusen können dann unterschiedliche Elektrodenkatheter ins Gefäß eingebracht werden und unter Durchleuchtungskontrolle zum Herzen geschoben werden. Meist werden folgende Positionen für die Ableitung des intrakardialen EKG gewählt: rechter Vorhof, Coronarsinus, HIS-Bündel, rechter Ventrikel. Für besondere Anforderungen wie anatomische Besonderheiten steht eine Vielzahl auch steuerbarer Katheter zur Verfügung. Über einen venösen Zugang am Arm (Infusion) können während der Untersuchung Medikamente verabreicht werden. Über die Elektrodenkatheter können sowohl Herzströme abgeleitet werden als auch Impulse, so genannte Stimulationen, verabreicht werden. Diese Stimulationen bemerkt der Patient als Herzstolpern oder Herzrasen. Ein Ziel der Untersuchung ist, die den Patienten belästigende Rhythmusstörung auch auszulösen und dann den Mechanismus der Arrhythmie genau zu untersuchen. Wenn das Herzrasen auftritt, bemerkt der Patient dies in der Regel und beschreibt ähnliche Beschwerden, wie sie auch früher bei der Rhythmusstörung auftraten. Der Arzt kann durch spezielle Stimulation und ggf. auch Gabe von Medikamenten die Arrhythmie meist wieder beenden, wenn diese nicht spontan sistiert. Seltener ist bei anhaltenden Tachykardien (Herzrasen) der Einsatz eines Defibrillators erforderlich (elektrischer Impuls von aussen über bereits zuvor platzierte Defibrillationselektroden), die dann ggf. eine Kurznarkose erfordert.

Risiken der EPU - Die EPU ist wie andere invasive Verfahren mit möglichen Risiken oder Komplikationen verbunden, die jedoch nach sorgfältiger Vorbereitung und geplanter Untersuchung sehr selten sind. An der Punktionsstelle kann es zu einem Bluterguss (Hämatom) kommen. Selten verschließt sich die punktierte Öffnung an der Arterie nicht (Aneurysma spurium), was eine erneute Kompression und Ruhigstellung notwendig machen kann, nur sehr selten den chirurgischen Verschluss des Defekts der Arterie. Verletzungen weiterer Gefäße oder Komplikationen am Herzen sind noch weitaus seltener. Sollten Herzrhythmusstörungen auftreten, ist eine sofortige Behandlung sicher gestellt (es erfolgt eine kontinuierliche Überwachung, die erforderliche technische Ausstattung ist gewährleistet). Kontrastmittel wird in der Regel nicht eingestetzt. Dennoch ist hinsichtlich der Kontrastmittelverträglichkeit ist bereits vor der Untersuchung die Schilddrüsen- und Nierenfunktion oder ein Diabetes abzuklären, um ggf. erforderliche Maßnahmen einzuleiten. Bei Verdacht auf Kontrastmittelallergie werden besondere Vorsichtsmaßnahmen ergriffen. Glücklicherweise äußerst selten sind schwerwiegende Komplikationen wie Schlaganfall, Verletzung von Herzstrukturen (auch Strukturen des Erregungsleitungssystems, z.B. des AV-Knotens) oder der großen Gefäße und schwere Blutungen. Grundsätzlich ist bei allen invasiven medizinischen Maßnahmen das Risiko der Untersuchung abzuwägen gegen das spontane Risiko des Patienten, dem er ohne genaue Diagnostik der Erkrankung und daher unsichere Therapie ausgesetzt wäre. Das Risiko der Untersuchung ist bei korrekter Indikationsstellung als ganz erheblich geringer einzustufen und wird im vor der Untersuchung erforderlichen Aufklärungsgespräch zwischen Arzt und Patient genau erläutert werden. Bitte zögern Sie als Patient nicht, alle Ihnen in diesem Zusammenhang wichtigen Fragen zu stellen.

Die Katheterablation - Bei der Katheterablation wird, in Anschluß an die EPU (elektrophysiologische Untersuchung), die Behandlung der festgestellten Herzrhythmusstörung durchgeführt, indem die elektrische Leitfähigkeit einer für die Arrhythmie verantwortlichen Struktur oder auffälligen Leitungsbahn im Herzen durch Erwärmung / "Verödung" modifiziert wird. Zu diesem Zweck kann am schlagenden Herzen ein Ablationskatheter (spezieller, steuerbarer Elektrodenkatheter, dessen Spitze durch Hochfrequenzstrom erhitzbar ist) mit dieser Spitze genau an die betreffende Herzstruktur positioniert werden. Die exakte Orientierung erfolgt mit Hilfe der EKG-Ableitungen von den Elektrodenkathetern aus dem Herzinnernen und auf dem Röntgenschirm. Die Energieabgabe und Erwärmung des Gewebes auf etwa 50-60 Grad Celsius wird vom Patienten als Wärme oder Druck verspürt (meist wird vor der Ablation bereits ein Schmerzmittel verabreicht, eine Narkose ist nur selten erforderlich).

Bei welchen Arrhythmien kommt die Ablation zum Einsatz? - Ziel der Ablation ist die dauerhafte Behandlung, also die Heilung, der Herzrhythmusstörung. Mit hoher Erfolgsrate (in diesen Fällen beträgt die Erfolgsrate etwa 90%. Rezidive sind mit weniger als 5% selten) wird sie eingesetzt bei AV-Knoten-Reentry-Tachykardien (AVNRT, kreisende Errgegung im Bereich des AV-Knotens mit zusätzlicher "langsamer Leitungsbahn"), typischem Vorhofflattern, WPW-Syndrom (kreisende Erregung durch zusätzliche Leitungsbahn zwischen Vorhof und Kammer) und u.U. bei ventrikulären Tachykardien und Vorhoftachykardien. Beim Vorhofflimmern, einer häufigen Arrhythmie, weist die Katheterablation noch keine derart hohe Erfolgsrate auf und ist wegen höherer Risiken nach bisherigem Stand der Technologie noch nicht als therapeutisches Standardverfahren zu empfehlen.

Wie bemerkt der Patient den Behandlungserfolg? - Eine erfolgreicher Katheterablation beseitigt die früher bestehende Rhythmusstörung, ist also ein heilender Eingriff. Rezidive sind nur selten und machen gelegentlich einen Zweiteingriff erforderlich. Auch nach einer erfolgreichen Ablation kann es allerdings zum Auftreten von Extraschlägen oder seltener auch von anderen Herzrhythmusstörungen kommen, die nicht durch eine Ablation behandelbar sind.

Risiko der Katheterablation - Das nach EPU zusätzliche Gefäß-bezogene Risiko durch den etwas dickeren Ablationskatheter (ca. 2,5 mm Durchmesser) ist sehr gering. Beim Ablationsvorgang selbst ist wichtig, daß die Erwärmung des Gewebes nicht in der Nähe wichtiger Strukturen stattfindet, da diese sonst geschädigt werden könnten. Sollte dies beispielsweise im Bereich des AV-Knotens geschehen, könnte ein so genannter AV-Block verursacht werden und sich die Notwendigkeit einer Versorgung mit einem Herzschrittmacher ergeben. Diese Komplikation tritt nur selten auf (unter 4 %). Sollte eine zu abladierende Struktur sich sehr nah am AV-Knoten befinden, wird eine Risikoabwägung erfolgen und die Ablation nach Rücksprache mit dem Patienten ggf. unterbleiben, wenn andere Therapiemöglichkeiten bestehen. Schwerwiegende Komplikationen wir Perforation / Perikardtamponade treten nur sehr selten auf. Grundsätzlich ist, wie auch bei allen anderen invasiven medizinischen Maßnahmen erläutert, das Risiko der Untersuchung abzuwägen gegen das spontane Risiko des Patienten, dem er ohne genaue Diagnostik der Erkrankung und daher unsichere Therapie ausgesetzt wäre. Das Risiko der Untersuchung ist bei korrekter Indikationsstellung als ganz erheblich geringer einzustufen und wird im vor der Untersuchung erforderlichen Aufklärungsgespräch zwischen Arzt und Patient genau erläutert werden. Bitte zögern Sie als Patient nicht, alle Ihnen in diesem Zusammenhang wichtigen Fragen zu stellen.

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